Leczenie endodontyczne (kanałowe) pod mikroskopem

W stomatologii walczy się głównie z bakteriami — to one powodują próchnicę, martwicę miazgi czy stany ropne. Schemat następujących po sobie zdarzeń chorobowych ma odzwierciedlenie w budowie anatomicznej zęba i wygląda następująco:
– próchnica powierzchowna (w obrębie szkliwa),
– próchnica średnia (w obrębie zębiny),
– próchnica głęboka (zbliżająca się do miazgi zęba),
– zapalenie miazgi,
– martwica miazgi (zgorzel),
– zmiany okołowierzchołkowe w kości (ziarnina, torbiel, ropień).
Każdy z tych etapów wymaga odpowiedniego typu leczenia stomatologicznego. Im wcześniej zatrzymany jest proces chorobowy, tym mniej skomplikowane jest leczenie i przynosi lepsze efekty. W sytuacji, kiedy leczenie jest mniej złożone, najczęściej wymaga też mniejszego nakładu finansowego.

Proces chorobowy ma swój początek na powierzchni zęba. Tutaj bakterie próchnicotwórcze wytwarzają kwasy, które rozpuszczają kryształy szkliwa, najtwardszej zewnętrznej warstwy korony zęba. Następnie, gdy już powstanie ubytek w szkliwie, bakterie wnikają głębiej do zębiny, czyli kolejnej warstwy. Jednak tutaj choroba postępuje szybciej, ponieważ zębina jest tkanką mniej zmineralizowaną i szybciej ulega degradacji na skutek aktywności bakteryjnej. Od tego momentu zęby mogą sygnalizować istniejący problem przez bodźce bólowe, jednak nie zawsze tak się dzieje. Jeżeli na tym etapie ząb nie zostanie wyleczony (oczyszczony z bakterii oraz nie zostaną odbudowane brakujące tkanki twarde wypełnieniem), wtedy choroba próchnicowa może dojść jeszcze głębiej do położnej w środku zęba miazgi.

Miazga jest tkanką złożoną z naczyń krwionośnych, limfatycznych, nerwów oraz licznych komórek, czyli jest to już tkanka niezmineralizowana. Jeżeli bakterię dotrą w pobliże miazgi, wtedy dochodzi do reakcji obronnej ze strony organizmu — czyli zapalenia miazgi. Taki stan jest sygnalizowany silnym bólem zęba. Jest to etap choroby, który może mieć dwa dalsze scenariusze rozwoju wydarzeń. Pierwszy to wyleczenie przez dentystę, poprzez leczenie zachowawcze (odwracalne zapalenie miazgi). Drugi to przejście stanu zapalnego miazgi odwracalnego, poprzez nieodwracalne zapalenie miazgi, w martwicę miazgi. Jest to stopień zaawansowania choroby wymagający leczenia endodontycznego.

Martwicą miazgi nazywamy stan, w którym dochodzi do zniszczenia naczyń krwionośnych, w konsekwencji czego następuje ustanie krążenia krwi wewnątrz zęba. Dodatkowo flora bakteryjna przechodzi rodzaj sukcesji biologicznej do form beztlenowych, czyli bakterii gnilnych, które powodują rozkładanie pozostałości tkanek miękkich w komorze miazgi. Na tym etapie bakterie znajdują się w obrębie zęba i na kontrolnym prześwietleniu RTG można zaobserwować zmiany próchnicowe w szkliwie i zębinie w postaci ubytku, jednak kość wokół korzenia zębowego jest zdrowa.

Anatomicznie budowa zęba składa się z korony widocznej w jamie ustnej oraz korzenia umocowanego pod dziąsłem w kości. Na poziomie korony zęba wewnętrzna tkanka zęba — miazga — znajduje się jak w jaskini — w komorze miazgi. Dalej w korzeniach jaskinia przechodzi w tunele — kanały korzenia, zakończone otworem na szczycie, będącym drogą do kości. Jeżeli bakterię rozwiną się jeszcze bardziej w martwym zębie, wtedy mogą przenieść chorobą kanałami korzenia i przez otwór wierzchołkowy do kości. Stany zapalne powstające w kości na skutek takiej inwazji bakteryjnej mogą przybierać różne formy np.: ziarnina, torbieli lub ropnia. Wszystkie te stany na kontrolnym RTG wyglądają podobnie. Najczęściej powstają po sobie. Gdy z etapu ziarniny w kości dojdzie do powstania ropnia, wtedy ropa rozprzestrzeniająca się w tkankach, może powodować silne obrzęki na błonie śluzowej w rzucie zainfekowanego korzenia, a także przetoki ropne (tunel, którym wydostaje się ropa). Aby wyleczyć ząb na tym etapie choroby, należy przeprowadzić leczenie endodontyczne zęba.

Celem leczenia endodontycznego jest dokładne wyczyszczenie komory i kanałów korzenia na całej długości z infekcji bakteryjnej. Cały proces obejmuje czyszczenie komory i kanałów zęba z bakterii i resztek rozpadłych tkanek miękkich. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym, więc nie należy obawiać się bólu. Leczenie można podzielić na dwie fazy:
● pierwsza — oczyszczenie kanałów,
● druga — wypełnienie oczyszczonych przestrzeni.
Zabieg jest skomplikowany, ale może być jedyną szansą na zachowanie zęba i jego odbudowę. Alternatywą jest usunięcie zęba z jamy ustnej i uzupełnienie braku. Leczenie kanałowe jest więc często stosowane, aby zachować fizjologiczną funkcję zębów.

Proces oczyszczania jest bardzo skrupulatnie zbadaną sekwencją chemiczno-mechanicznego oczyszczania pilnikami ręcznymi i mechanicznymi. Chemiczne opracowanie polega na płukaniu systemu kanałowego płynami o właściwościach przeciwbakteryjnych. Aby zwiększyć skuteczność ich działania, stosuje się aktywację ultradźwiękową. Chemiczna dezynfekcja pełni bardzo ważną funkcję w leczeniu endodontycznym. Opracowanie wyłącznie mechaniczne (za pomocą specjalnych narzędzi kanałowych) jest niewystarczające, ponieważ morfologia zębów jest bardzo różna. Cały proces odbywa się w izolacji pola zabiegowego w koferdamie oraz w powiększeniu w mikroskopie zabiegowym.

Koferdam to rodzaj gumowego nakrycia rozpiętego na ramce, odgraniczający środowisko jamy ustnej od przestrzeni, w której lekarz przeprowadza zabieg z danym zębem — pola zabiegowego. Taka izolacja przynosi korzyści dwustronne, chroni ząb przed reinfekcją bakteryjną świeżo oczyszczonych kanałów korzenia nowymi bakteriami np. ze śliny, języka i policzków. Chroni też pacjenta przed dostaniem się płynnych środków chemicznych, używanych w trakcie oczyszczania kanałów korzeniowych, do jamy ustnej pacjenta, przypadkową aspiracją narzędzia i chroni błonę śluzową przed podrażnieniami. Dodatkowo poprawia widoczność zabiegową, zabezpiecza lusterko przed zaparowaniem, dzięki czemu skraca i usprawnia zabieg. Obecnie całe leczenie endodontyczne jest przeprowadzane na jednej wizycie.

Co to jest mikroskopowe leczenie endodontyczne? Aby proces leczenia mógł przebiegać na najwyższym poziomie precyzji, procedury medyczne przeprowadzane są w powiększeniu, stosując specjalne mikroskopy zabiegowe, które pozwalają dostrzec wszystkie zakamarki i najdrobniejsze kanały endodontyczne. Komora zęba to przestrzeń ok. 3×4 mm, a średnica kanałów często jest mniejsza niż 0,1 mm, dlatego też użycie mikroskopu zabiegowego jest niezbędne. Oprócz powiększenia daje nam odpowiednie oświetlenie pola zabiegowego i pozwala lekarzowi oczyścić wszystkie dostępne kanały korzeniowe. Z kolei bardzo wysoką precyzję i dokładną kontrolę głębokości instrumentacji w czasie rzeczywistym zapewnia elektroniczny pomiar długości roboczej przy pomocy endometru. Pomiar jest przeprowadzany w sposób ciągły i wykorzystuje zmiany w przepływie prądu w zależności od odległości do otworu wierzchołkowego korzenia zęba.

Po dokładnym oczyszczeniu bardzo ważne jest wypełnienie kanałów, zabezpieczające przed niebezpieczeństwem reinfekcji bakteryjnej. Zgodnie z nowoczesnymi standardami leczenia, wypełnienie kanałów polega na ich trójwymiarowym wypełnieniu uplastycznioną na ciepło gutaperką (półpłynnym materiałem) wraz z uszczelniaczem. Szczelne wypełnienie oznacza, że materiał znalazł się we wszystkich zachyłkach i odgałęzieniach systemu kanałowego.

Bardzo ważne jest, aby kanały korzeniowe były wyczyszczone do końca, ponieważ jeżeli pozostanie niedoczyszczona zainfekowana część kanału np. w okolicy wierzchołka, pozwoli to na dalszy rozwój bakterii i powstawanie zmian okołowierzchołkowych w kości. Czyli zarówno w przypadku nieodwracalnego zapalenia miazgi, jak i martwicy miazgi — sytuacja, kiedy bakterie znajdują się we wnętrzu zęba — kuracja polega na leczeniu endodontycznym. Natomiast jak powinno wyglądać skuteczne leczenie procesu patologicznego, który przedostał się do kości? Również poprzez leczenie endodontyczne. Dzięki zlikwidowaniu źródła infekcji bakteryjnej i wyczyszczeniu wnętrza zęba następuje również „samoistne” wyleczenie zmian w kości. Stwierdzenie „samoistne” celowo jest umieszczone w cudzysłowie, ponieważ w naszym organizmie mamy skutecznie działający system obronny przeciwko bakteriom — nasz system immunologiczny. Komórki obronne wymagają sprawnego krążenia krwi, aby dotrzeć w miejsce infekcji. Zmineralizowane ściany zęba są zamkniętą przestrzenią, gdzie w martwym zębie już nie ma krążenia krwi i nasz organizm nie ma możliwości skutecznej obrony przed bakteriami. Dlatego możliwe jest wygojenie zmian okołowierzchołkowych w kości, gdzie mamy sprawnie działające krążenie i system immunologiczny, pod warunkiem zlikwidowania siejącego siedliska bakterii z wnętrza zęba.

Pomimo bardzo wysokiej skuteczności nowoczesnego leczenia endodontycznego, niestety nie jest możliwe osiągnięcie stu procentowego sukcesu leczenia we wszystkich przypadkach. Zależy to kilku czynników, takich jak:
-wielkość zmiany okołowierzchołkowej
-perforacji blaszki korzeniowej
-obliteracji kanałów korzeniowych
-stopnia zakrzywienia kanałów korzeniowych
-zjadliwości flory bakteryjnej
-występowania dodatkowych mikrokanałów niemożliwych do oczyszczenia
-pęknięcia korzenia zęba
-złamane narzędzia po nieudanym leczeniu endodontycznym
-przeciążenia zgryzowego
Aby ocenić szanse powodzenia leczenia kanałowego, pierwotnego lub poprawianego po wcześniejszej nieudanej próbie (leczenie reendodontyczne), konieczna jest ocena konkretnej sytacji klinicznej przez doświadczonego specjalistę. Dzięki wykluczeniu z leczenia endodontycznego zębów ze złym rokowniem, możemy uniknąć niepotrzebnego, kosztownego leczenia, oszczędzić pacjentowi czasu i dyskomfortu i od razu zastosować skuteczne leczenie np implantologiczne. Dlatego tak ważna jest skrupulatna diagnostyka przed rozpoczęciem leczenia. Endodonta na podstawie prześwietlenia RTG, najlepiej bardzo precyzyjnego RTG 3D (CBCT), jest w stanie ocenić zasadność podjęcia próby ratowania zęba.